Nominerad förening/organisation                       Organisationsnummer

 

 Adress                                                                 Postnummer

 

 Ort                                                                       Kommun

 

 Kontakt på föreningen/organisationen

 

 Telefon                                                                 E-post

 

 Beskrivning av ändamålet/projektet

 


 

  Din kontaktinformation

 

  Jag som nominerat heter:                                    Min e-post: